La diagnosi in neuropsichiatria infantile: approccio categoriale e approccio dimensionale

Il significato dei sintomi

Alcuni sintomi presentati dai bambini rappresentano delle modalità di reazione immediata all’evento o agli eventi negativi nel quale sono coinvolti, altri tipi di sintomi segnalano le conseguenze del danno causato sulla psiche da parte di questi eventi negativi, altri ancora devono considerarsi come la messa in atto, da parte dell’Io del bambino, di particolari difese.

Per Stefana e Gamba[1]: “Serve ricordare che la sintomatologia, come le monete, ha due facce: esprime le difficoltà, ma anche il miglior adattamento possibile per quella persona nel tentativo di difendersi dall’angoscia e dal dolore”.

In ogni caso i sintomi sono soltanto dei segnali o, se volete, dei messaggi inviati da un Io in difficoltà o chiaramente sofferente per cui “per la psicoanalisi il sintomo è indice di un disagio soggettivo, che non può essere letto se non si prende in considerazione il vissuto del bambino e il contesto familiare e sociale in cui è inserito e si manifesta”[2].

Solo se riusciamo a capire ciò che avviene nella psiche del bambino e nell’ambiente in cui vive, abbiamo la possibilità di comprendere quali sofferenze egli prova, quali difficoltà e conflitti attanagliano il suo animo e cosa possiamo noi fare per alleviare le sue angosce.

I sintomi presentati dai bambini hanno alcune caratteristiche peculiari che li distinguono da quelli degli adulti:

•   molto più di quelli dell’adulto hanno un carattere di reattività. Pertanto possono comparire improvvisamente, quando per il bambino la realtà di vita diventa penosa, così come possono sparire, col semplice mutamento delle condizioni ambientali.
•   non hanno alcun significato generale. Il loro significato è personale e specifico per ciascun bambino. Ad esempio, il sintomo “rifiuto di andare a scuola” può manifestare molte diverse realtà: che il bambino non è ben preparato e, quindi, teme di fare una cattiva figura andando a scuola; che ha una carenza di sonno per cui gli è penoso alzarsi la mattina; che ha paura di lasciare un luogo conosciuto per uno sconosciuto; che non vuole allontanarsi dalla sua casa in quanto teme che possa accadere qualcosa di male ai suoi genitori; che se si allontana dalla sua abitazione e sta male non potrà ricevere l’aiuto necessario. E ancora lo stesso sintomo: rifiuto di andare a scuola può segnalare la sua paura di essere deriso o perseguitato dai compagni per un qualche motivo; la scarsa e difficile relazione con uno o più insegnanti, e così via.
•   La fenomenologia psicologica e comportamentale del bambino cambia con l’età. Determinate manifestazioni sono normali ad una certa età e patologiche in altre.
•   Le medesime situazioni disadattive possono manifestarsi nei diversi stadi dell’età evolutiva con espressioni sintomatologiche del tutto diverse. Ad esempio, la reazione alla frustrazione può manifestarsi nella prima infanzia con l’opposizione sistematica o con la regressione affettiva; nell’età prescolare e scolare si può evidenziare con crisi di pavor o con l’onicofagia. Allo stesso modo i comportamenti autoerotici di compenso delle frustrazioni possono esprimersi nella prima infanzia mediante la suzione del pollice o con i movimenti ritmici pendolari del capo e del tronco, mentre nell’età scolare possono rendersi evidenti mediante la masturbazione genitale.
•   Sono numerose le differenze legate al sesso. I comportamenti ribelli sono nettamente più comuni nei maschietti, mentre le paure espresse e gli stadi depressivi sono più frequenti nelle femminucce. Inoltre, tanto gli uni che le altre, hanno manifestazioni esterne di aggressività verso i due – tre anni ma, nelle bambine, questo comportamento dura poco, mentre nei bambini continua fino ai primi anni della scuola elementare. Inoltre, i maschietti continuano ad esprimere verso l’esterno e mediante il corpo i loro sentimenti aggressivi, mentre le bambine tendono ad interiorizzare questo tipo di sentimenti o li esprimono con il linguaggio ed il comportamento.

Approccio categoriale e approccio dimensionale

 

Per tutti questi motivi la psichiatria dell’età evolutiva presenta le caratteristiche di una preminente asistematicità. Le forme nosograficamente ben delimitabili non solo sono le meno frequenti, ma sono anche molto discutibili, mentre sono numerose le forme non esattamente definibili nosograficamente. Pertanto non sempre è possibile ed è utile l’approccio categoriale,[3] utilizzato ad esempio dai vari DSM, che permette di raggruppare in tipi o categorie, i pazienti che hanno caratteristiche cliniche o eziopatogenetiche simili.

I motivi sono numerosi. Intanto, come dicono Sogos ed altri[4]:

 “Nell’ambito dei disturbi psichici e comportamentali, raramente è possibile stabilire categorie che siano completamente omogenee, che si escludano a vicenda e che abbiano precise caratteristiche definenti e nessun caso limite. Le categorie psicopatologiche sono generalmente prototipiche, nel senso che ciascun membro condivide con il prototipo un numero maggiore o minore di caratteristiche presenti con diversi gradi di intensità. I confini di tali categorie appaiono, dunque, per loro natura, sfumati e in alcuni casi si sovrappongono. L’appartenenza di un caso ad una classe diagnostica non preclude perciò l’appartenenza ad altre classi. Tuttavia in ogni classificazione tipologica le categorie devono poter essere delimitate le une rispetto alle altre. Se le caratteristiche definenti i raggruppamenti si definiscono in maniera continua, è necessario stabilire arbitrariamente dei confini tra le categorie. È possibile quindi trovarsi nella situazione in cui due individui, che cadono in punti adiacenti ma opposti di un confine arbitrario, vengano diagnosticati in maniera differente.

Stefana e Gamba[5] aggiungono:

 “Questo perché i criteri dei sistemi categoriali, in sé e per sé, rappresentano sostanzialmente astrazioni dettate da esigenze organizzative, garantiscono la riproducibilità e l’attendibilità della diagnosi, ma non la sua validità di costrutto”.

Sogos e altri[6] aggiungono altre critiche all’approccio categoriale:

“La prima critica nasce dalla preoccupazione – in alcuni casi fondata - che la diagnosi assuma il valore di una profezia che si autoavvera. In altre parole si teme che l’etichetta diagnostica induca nelle persone con cui l’individuo entra in relazione una serie di pregiudizi e di aspettative tali da suggerire all’etichettato un comportamento congruente ad esse”.

Pertanto le etichette psichiatriche rischiano di oscurare importanti differenze individuali con conseguente stigmatizzazione sociale del paziente.

“La seconda critica esprime invece il timore che l’inclusione di un disturbo in una categoria psicopatologica possa portare a una standardizzazione del lavoro terapeutico e a tralasciare variabili fondamentali, quali la storia di vita del paziente e la sua particolare organizzazione conoscitiva”.

L’operatore può, inoltre, essere influenzato nello scegliere i sintomi per un’ipotesi diagnostica, dai suoi pregiudizi, schemi o aspettative personali mediante un’attenzione selettiva che filtrerà il complesso di informazioni fornite dai racconti e dal comportamento del paziente.

E concludono:

“Propriamente, quindi, diagnosi e classificazione dovrebbero essere utilizzate per descrivere i disturbi e le aree di deficit e per facilitare il lavoro terapeutico, e non per qualificare persone o giustificare controlli sociali o etichettature”.

Se si vuole a qualunque costo, includere in una sindrome ben precisa la sofferenza del bambino, che si esprime mediante un’ampia e variegata costellazione di segnali, che d’altra parte spesso cambiano nel tempo, si rischia di ottenere una serie di diagnosi diverse e, soprattutto, si rischia di effettuare interventi parziali che non affrontano i veri problemi del minore, ma solo qualche manifestazione di questi problemi.

L’etichetta diagnostica non riesce assolutamente a rappresentare il bambino nella sua complessità e originalità, in quanto nulla ci dice rispetto alla sua storia, alla realtà attuale nella quale egli vive, né tantomeno ci illumina sulla possibile evoluzione del disturbo.

 

 

 

 

Un esempio di diagnosi multiple

Il caso di Marco che presentiamo è un esempio di diagnosi multiple.

Marco arrivò alla nostra osservazione quando aveva otto anni. Ma già a quindici mesi era stato visitato da uno specialista neuropsichiatra infantile, che aveva fatto diagnosi di difficoltà nel linguaggio e quindi aveva consigliato l’inserimento in un asilo nido, in modo tale che il piccolo frequentando questa istituzione avesse più stimoli linguistici.

A quattro anni, visitato da un otorinolaringoiatra questi, evidenziando un deviazione del setto nasale e lieve ipoacusia, consigliò l’asportazione delle tonsille e delle adenoidi. Cosa che venne effettuata subito dopo. Il medico consigliò, inoltre, logoterapia che il piccolo effettuò per due anni.

Visitato successivamente da un altro neuropsichiatra infantile, questi fece diagnosi di disturbi da iperattività per cui fu consigliata psicomotricità.

Visitato, infine, presso un reparto di neuropsichiatria infantile fu fatta diagnosi di dislessia, per cui furono consigliate delle attività pedagogiche specifiche per tale disturbo.

In questo excursus di visite e diagnosi, pensiamo che probabilmente, non sia stata tenuta nella giusta considerazione l’essenza delle problematiche del bambino che riguardava la sua vita relazionale. In questo caso la sua vita relazionale con la madre. Questa donna, poiché era stata praticamente assente nella vita del minore, in quanto lavorava da mattina a sera, aveva affidato il piccolo alle cure delle baby sitter e dei nonni, per cui per anni riusciva ad evidenziare e a riportare agli specialisti che consultava solo il problema del ritardo nello sviluppo del linguaggio e non certo la carenza affettiva che subiva il bambino.

Ma anche successivamente, poiché la sua attenzione era focalizzata sui sintomi, piuttosto che sulla sofferenza del figlio, le diagnosi conseguenti si modificavano nel tempo.

Quando il bambino è venuto alla nostra osservazione i problemi che la madre lamentava erano diventati ancora diversi: la donna riferiva che il figlio presentava nei suoi confronti atteggiamenti ostili, aggressivi, disubbidienti e provocatori. Anche nei confronti delle persone estranee, se contrariato, manifestava scarso controllo delle proprie emozioni con comportamenti irruenti e poco controllati, ansia notevole e distraibilità.

 Pertanto il rapporto con la madre era divenuto sempre più conflittuale in quanto, negli anni, il bambino si era spesso sentito molto trascurato.

 

 

Un difficile caso di diagnosi categoriale

Sarebbe veramente difficile inserire in una categoria ben definita i problemi presentati da Maria,  di anni 5. La bambina viveva in una famiglia nella quale ad un padre descritto come un uomo tranquillo, intelligente, estroverso, allegro, socievole, ambizioso e un po’ presuntuoso, il quale aveva uno scarso rapporto con la figlia, a causa degli impegni lavorativi, si contrapponeva una madre affettuosa, altruista, ma molto ansiosa, estremamente sensibile, a volte depressa, che aveva già sofferto di attacchi di panico, con svenimenti e palpitazioni cardiache, paure improvvise ed immotivate, per cui effettuava terapie psicologiche e farmacologiche.

Questi genitori inoltre, da ben otto anni, vivevano in uno stato di perenne conflittualità di coppia anche a causa del difficile rapporto con le famiglie d’origine.

I genitori avevano richiesto una visita della figlia in quanto questa, che aveva già vissuto male l’inserimento nella scuola materna, da qualche settimana si rifiutava categoricamente di andare a scuola. Inoltre appariva molto suscettibile, con crisi di pianto improvvise e non motivate. Urinava frequentemente durante tutta la giornata e presentava numerose fobie, soprattutto degli insetti, insieme a molte altre paure: che i genitori potessero morire, che potessero abbandonarla, che lei stessa potesse morire anche per piccole ferite o malanni. A volte la bambina sgridava e rimproverava la mamma lamentando di vivere in una “famiglia sporca”. Quando vedeva bisticciare i genitori, si chiudeva in un’altra stanza e diceva, gridando, di smetterla di aggredirsi.

Voleva, inoltre, dormire nel letto dei genitori e aveva notevoli difficoltà ad allontanarsi dalla sua casa. Lamentava di essere sola, metteva il ciuccio in bocca, sia quando piangeva che quando andava a letto. Inoltre si lamentava per delle pulsazioni alle braccia e in varie parti del corpo, per dei dolori ai piedi, alle gambe e alle ginocchia. Veniva descritta, inoltre, dalla madre come “maliziosa” su temi di natura sessuale.

Una diagnosi categoriale in questo, come in molti altri casi, non solo sarebbe oltremodo difficile, ma risulterebbe assolutamente inutile al fine di capire i veri problemi della bambina, così da affrontarli efficacemente.

Una diagnosi del genere potrebbe ad esempio focalizzarsi sulle paure (fobia scolare, insetti, morte dei genitori, paura della morte, di essere abbandonata); oppure sui sintomi regressivi (mettersi il ciuccio in bocca); o ancora sulle problematiche psicosomatiche (pulsazioni alle braccia e in varie parti del corpo, dolori ai piedi, alle gambe e alle ginocchia); sui disturbi del sonno (bisogno di dormire nel letto dei genitori); o, infine, sui comportamenti aggressivi (rimproveri alla mamma di farla vivere in una famiglia sporca).

 

 

Inutile una diagnosi categoriale, soprattutto quando era possibile ascoltare direttamente dalla voce della bambina i suoi problemi, mediante i racconti che lei faceva, come questi bellissimi, ma anche tanto dolorosi, che riportiamo.

 

 

Un fiore, un diamante, un cuore e tanta puzza

 “C’era una volta una famiglia. Avevano una casa bellissima e avevano una figlia. La figlia un bel giorno ha guardato un fiore azzurro e ha detto: “Me lo voglio prendere”. Se l’è preso e dopo un po’ di giorni la bimba è diventata grande. E anche il fiore è diventato grande e dentro il fiore c’era un diamante e dentro il diamante c’era il cuoricino della bimba che stava crescendo. La bambina era felice perché aveva un diamante in casa.

Sua madre non se n’è accorta ed ha buttato il fiore con dentro il diamante ed il cuore. La figlia cercava il diamante ma non lo trovava e allora è diventata sempre più piccola, ed è diventata neonata e la mamma ha detto: “Come può essere che è diventata neonata?” Questa bimba neonata parlava e ha chiesto alla madre il diamante e la madre ha detto che era nella spazzatura. Lei (la bimba), l’ha ripreso ed era tutto sporco. Dopo l’hanno pulito, ma faceva puzza di pesce. E la bimba è tornata grande, ma, nonostante questo, è rimasta puzzolente”.

 

 

Si rimane stupiti di come una bambina di appena cinque anni abbia potuto descrivere così bene la sua storia ed i suoi problemi attuali.

L’interpretazione di questo primo racconto non è affatto difficile.

Maria si trova a vivere in una famiglia agiata (avevano una casa bellissima). Tutto sembra andare per il verso giusto. Ella è di intelligenza normale, anzi molto vivace, ha una buona stima di se, e vuole crescere rapidamente (La figlia un bel giorno ha guardato un fiore azzurro e ha detto: “me lo voglio prendere". Se l’è preso e dopo un po’ di giorni la bimba è diventata grande. E anche il fiore è diventato grande e dentro il fiore c’era un diamante e dentro il diamante c’era il cuoricino della bimba che stava crescendo). Ma c’è un grande “ma”. La madre, senza accorgersi del male che stava compiendo, mette la bambina in una situazione di grave disagio; la bambina probabilmente si riferisce ai notevoli conflitti con il padre (Sua madre non se ne accorta ed ha buttato il fiore con dentro il diamante ed il cuore). La conseguenza è stata, purtroppo, la regressione della bambina in alcuni settori dello sviluppo (La figlia cercava il diamante ma non lo trovava e allora è diventata sempre più piccola, ed è diventata neonata). La madre, accortasi che qualcosa di grave ed importante era accaduto alla figlia, ha cercato di capirne il motivo (e la mamma ha detto: “Come può essere che è diventata neonata?”)

Maria, a questo punto, fa capire in modo esplicito alla madre il suo notevole disagio (Questa bimba neonata parlava e ha chiesto alla madre il diamante e la madre ha detto che era nella spazzatura). La madre, finalmente consapevole di aver commesso degli errori, cerca di affrontare e risolvere i problemi della piccola, accettando un percorso che l’aiuti a risolvere i conflitti di coppia e porta la figlia in un centro di neuropsichiatria, in modo tale che le venga dato l’aiuto necessario per risolvere i suoi problemi. Per fortuna alcuni dei più gravi problemi dei genitori e della figlia vengono risolti (Lei (la bimba), l’ha ripreso ed era tutto sporco. Dopo l’hanno pulito, ma faceva puzza di pesce. E la bimba è tornata grande).

La bambina però si accorge che, nonostante l’impegno dei genitori e degli operatori, non tutti i suoi problemi sono stati eliminati. Qualcosa dei traumi subiti mentre aveva assistito per anni alle continue liti dei genitori era rimasto nel suo cuore (E la bimba è tornata grande, ma, nonostante questo, è rimasta puzzolente).

Il secondo racconto di Maria che riportiamo, evidenzia in modo più evidente la sua più pressante e grave problematica: il conflitto tra i genitori.

 

 

I prìncipi litigiosi

“C’era una volta una bellissima principessa che aveva un fidanzato con il quale andava a passeggiare in un prato fiorito. Un giorno hanno deciso di sposarsi e hanno fatto un figlio che si chiamava Davide. Ma litigavano e si volevano lasciare.

La mamma di Davide aveva già partorito ed era molto preoccupata perché non sapeva cosa dire al figlio quando sarebbe diventato grande. I genitori si sono lasciati per forza.

Quando Davide è cresciuto ha chiesto: “Ma io non c’è l’ho un papà?” E la mamma ha detto “Te lo spiegherò quando sarai diventato più grande!” E poi dopo gli ha detto: “Ci siamo lasciati per le (a causa delle nostre) famiglie”. Il bimbo era scappato dalla famiglia e cercava il suo papà e la mamma è andata a cercarlo. Dopo (la madre) ha trovato papà e figlio che passeggiavano e gli ha detto: “Ma tu che ci fai qui!” E ha rimproverato il papà. La mamma era disperata. Dopo hanno fatto tutti pace e vissero felici e contenti.”

 

In questo racconto ancora una volta Maria mette in evidenza come nella sua famiglia vi fossero tutti i presupposti per un matrimonio felice: la bellezza, la ricchezza, l’amore, un ambiente idilliaco, la nascita di un figlio (C’era una volta una bellissima principessa che aveva un fidanzato con il quale andava a passeggiare in un prato fiorito. Un giorno hanno deciso di sposarsi e hanno fatto un figlio che si chiamava Davide). Purtroppo, però, questi presupposti non bastano (Ma litigavano e si volevano lasciare). A questo punto è evidente la paura più grande che assilla la bambina: il timore che la separazione dei suoi genitori possa comportare la perdita del rapporto con il papà (Dopo ha trovato papà e figlio che passeggiavano e gli ha detto: “Ma tu che ci fai qui!” E ha rimproverato il papà.)

Come si può evincere da questi racconti i sintomi presentati dalla bambina ci dicono poco o nulla sulle cause dei suoi problemi, né ci fanno comprendere la sofferenza della piccola. Questi problemi, e la sofferenza che ne consegue, diventano evidenti quando le si dà la possibilità di esprimere liberamente i suoi sogni, i suoi desideri, le sue emozioni, i suoi pensieri, mediante l’uso del disegno libero e l’esposizione di qualche racconto anch’esso costruito liberamente. In definitiva noi crediamo che è dalle loro parole, dai disegni e dai loro racconti, che possiamo veramente comprendere il mondo interiore dei bambini e non certo dai loro sintomi.

L’approccio dimensionale

Per tale motivo ci sembra molto più utile l’approccio dimensionale che permette di descrivere in maniera globale il bambino nella sua complessità, peculiarità insieme alla sua storia personale e familiare. Per Militerni[7]:

 “In un sistema dimensionale viene fatto riferimento a definite dimensioni, intese come caratteristiche che si dispongono lungo un continuum con diversi gradi di espressività. In questa prospettiva uno stato emotivo (ad esempio l’ansia) o un comportamento (ad esempio, la ripetitività) o un certo modo di relazionarsi (ad esempio la socievolezza), possono essere considerate come dimensioni e vanno quindi valutate, non come elementi che permettono l’assegnazione a una categoria, ma di per se stesse, basandosi su una quantificazione degli attributi”.

Viene in definitiva attribuita una dimensione in base alla frequenza e alla gravità del sintomo. In parole povere, nell’approccio dimensionale i sintomi ci servono solo a capire quanto è profonda e intensa la sofferenza del bambino in quella fase del suo sviluppo, così come ci possono permettere di conoscere, in seguito agli interventi terapeutici, se questa sofferenza stia diminuendo oppure no.

 

Tratto dal libro di Emidio Tribulato "Il bambino e l'ambiente" -Volume unico

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